Anlage 01 zur Gefährdungsbeurteilung, Vorlage

gemäß § 10 MuSchG als Ergänzung zu Gfb nach § 5 Arbeitsschutzgesetz

Arbeitsschutz in der Schwangerschaft (Mitarbeiterin und Studierende) während Pandemie Coronavirus SARS-CoV-2/ Covid 19 (gemäß Merkblatt „Coronavirus SARS-CoV-2, Arbeitsschutz in der Schwangerschaft“ des LAGuS M-V

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Bearbeiter:Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Mitwirkung durch:Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Bereich der Universität (genaue Bezeichnung):Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Adresse:Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Raumnummer: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Arbeitsplatzbezeichnung:Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Gefährdungsbeurteilung für Tätigkeiten und Arbeitsbedingungen für schwangere Frauen während Pandemie

Nr.	Gefährdungsfaktor	Ja	Nein/ Entfällt	Falls Ja: Schutzmaßnahmen im Fall der Beschäftigung/Tätigkeit Schwangerer (zwingend notwendig), siehe Punkt 3	verantwortlich	Termin	Status am/ erledigt zum
1	Mindestabstand von 1,5 m zu anderen Personen wird (auch gelegentlich) unterschritten	☐	☐	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
2	Es liegen ungünstige Lüftungsverhältnisse vor (z. B. keine Lüftungsmöglichkeit, enge räumliche Verhältnisse)	☐	☐	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
3	Kontakt zu ständig wechselndem Publikum und größeren Personengruppen	☐	☐	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
4	Enger persönlicher Gesprächskontakt ist unvermeidbar und dauert über 15 Minuten an.	☐	☐	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
5	Es besteht Umgang mit Personen, die an Atemwegserkrankungen leiden und krankheitsverdächtig sind.	☐	☐	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
6	Es besteht enger persönlicher Kontakt zu Kindern und Jugendlichen (Betreuung, Pflege, Unterrichtung).	☐	☐	Betriebliches Beschäftigungsverbot, da Schutzmaßnahmen Nr. 1-5 nicht strikt eingehalten werden können	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
7	Es gibt einen begründeter Verdachtsfall einer Coronavirus SARS-CoV-2- Infektion im Arbeits-/Tätigkeitsumfeld	☐	☐	Betriebliches Beschäftigungsverbot (auch nur für Teilbereiche möglich) für Dauer der Abklärung, bis zum negativen Testergebnis	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
8	Es gibt eine nachweisliche Infektion mit dem Coronavirus SARS-CoV-2 im unmittelbaren beruflichen/ universitären Umfeld	☐	☐	Betriebliches Beschäftigungsverbot (auch nur für Teilbereiche möglich) bis vollendeten 14. Tag nach Auftreten des letzten nachgewiesenen Erkrankungsfall	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Ergebnis der Arbeitsplatzbeurteilung/ Tätigkeitsbeurteilung für schwangere Frauen während Pandemie

Nr.	Ergebnis, Schlussfolgerung	Ja	Nein/ Entfällt
1	Es besteht keine Gefährdung nach Mutterschutzgesetz.	☐	☐
2	Eine Gefährdung liegt vor/ ist nicht mit Sicherheit auszuschließen. Es sind die entsprechenden Schutzmaßnahmen zu veranlassen. Dies ist der Fall, falls in den oben aufgeführten Tabellen ein „Ja“ angekreuzt worden ist.	☐	☐
3	eine Fortführung der Tätigkeit der Mitarbeiterin/ Studierenden am Arbeitsplatz ist nicht möglich.	☐	☐

Schutzmaßnahmen bei Bekanntwerden einer Schwangerschaft

Name der werdenden Mutter:Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Mitarbeiterin: ☐

Studierende:☐

Änderung (Schutzmaßnahmen) der Arbeitsplatzbedingungen (z. B. Unterbindung des Kontaktes mit Kollegen, anderen Personen, Homeoffice- Tätigkeit etc.) veranlasst am:Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. (siehe Tabellen)

Falls a) nicht ausreichend: Umsetzung auf einen anderen Arbeitsplatz (andere Tätigkeit) veranlasst am:Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Falls die weitere Beschäftigung/ Tätigkeit ohne Gefährdung der Schwangeren nicht möglich ist (falls b nicht ausreichend):
Die Mitarbeiterin ist ab unter Fortzahlung ihres Arbeitsentgeltes freigestellt. Die Studierende darf die Tätigkeit nicht mehr ausüben.

Information/ Gespräch

Angebot eines Gespräches mit der werdenden Mutter oder durchgeführtes Gespräch am: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Information der werdenden Mutter über Gefährdungsbeurteilung und Schutzmaßnahmen am:Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

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Datum und Unterschrift der verantwortlichen Mitarbeiterin/ des verantwortlichen Mitarbeiters